事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F9A3A6E9EA3E72
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺を使用する手術の器械出しをしていた。手術開始前の機材展開をおこなっていた。人工心肺で使用する鼠径用の脱...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H068A4DB3AF60CFF2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8／14処置に使用した抜鈎器・小クーパー各1つずつを使用後、処置終了後、すぐに片づけを行わなかった。 片づけを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H086800F611C521FD
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了し、患者をＰＡＣＵに入室させた。麻酔科医師Ａより経鼻酸素２Ｌにて投与開始との指示を受け、当事者はアクア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D928F7299359486
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他看護師が、午後の検査の他患者のモニター連携を行う際に午前中に検査を行った当患者のモニター連携が接続された状態...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20D2B134D537B6C4
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前のチェックで「APS‐25SA」で用意すべきところに「MFX‐25S」が準備されていることを発見。正...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30204A74B1DF3B5A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
７月２７日１４時入室の伝達麻酔下で骨接合術を行っていた。器械だしを担当しており、医師は執刀医のみで前立ちも同時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A4381D0E82A38CE
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術室で衛生物品などを片づけていた。その際、すでに定位置に置いてあった衛生物品も含め期限切れのものがないか、破...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40C7C0462A8054BA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開の手術セットに臍帯剪刀が入っていた。 帝王切開の手術セットの器械出し（手洗い）を行っていた。 手術開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F0CE4785D3058B2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
分娩セットがピューラックスに浸けてあった 感染疑い患者に使用した分娩セットが液体に浸けてあり器械が錆びていた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H598AA9DAE56A0194
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ラウンド時に看護師が床濡れを発見、透析回路からじわじわと液漏れが生じており、臨床工学技士に点検依頼。ルアーロッ...
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