事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H058BF9C4E5139172
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の加温加湿器の電源が入っていない状態が９時間続いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0737040BD05E5472
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターの電源が入っておらず、約１０時間モニタリングされていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F46D434079DF42F
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
セントラルモニター Ｌａｐ-Ｃ術後モニタリングせず
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D928F7299359486
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他看護師が、午後の検査の他患者のモニター連携を行う際に午前中に検査を行った当患者のモニター連携が接続された状態...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25A1313B6EA9BC94
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・本来吸引チューブを正しい位置につけなければいけないところを違う所に接続し使用した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D0438ACE152CB6A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
TULの患者係として急遽手術を担当することになった。 予定よりも患者の入室が早くあわただしい中での交代であった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FFFCB3A4F15AC04
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8／24に当患者を受け持っていた。CAPD（持続携行式腹膜透析）施行中で8／25 21時からAPD（自動腹膜透...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C563365AB93FD48
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
終末期であり自己にて体位変換が困難であるため７／１７よりオスカーを導入していた。７／２０受け持ち看護師がリモコ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F03E8E37EE04DE6
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺中にCHDFを開始したらCHDFの気泡センサーが鳴った。よく見るとプライミングラインが空になっており鉗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAA9C01ECF8323C5C
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術患者に使用するＤＶＴ予防装置を準備する際に、棚から落下させて破損させてしまった。
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