事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DA26C9AC155E9EC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃全摘の手術にて、空腸空腸吻合時に４−０モノクリルを手渡した。このときニードルカウンターにつけた針が１本ないこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H139690485366F864
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左右橈骨遠位端骨接合術の患者係を交替し担当した。 医師よりコーティカルスクリュー2．7mm×13mmと指示を受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1908C1C43871B651
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
未分娩の患者に対して、誘発目的にて陣痛促進剤の投与を行うこととなった。輸液ポンプを使用するにあたり、クレンメを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FE7B46D602A0AD2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０月２６日心不全増悪のためハートセンターに入室となった患者。入室後に心原性ショックとなりＰＣＰＳ挿入のため心...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23DA849C7C4A5023
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者はＴＨＡの器械出しにつく予定であった。前日、業者器械の説明を受け汚れ等ないか確認しクリーンホール担当看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29F33465D994FE4F
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
検査介助を行った。造影剤が入り始めすぐに患者が刺入部の痛みを訴えたため、緊急停止ボタンを押したが、違うボタンを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C16BADCA856CFAE
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺癌疑いに対し10／19に手術を実施し病棟に帰室する患者さんのモニターを入力する際に、自分の情報収集したスケジ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C244C5EED3CF4CC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜クリーン業務を担当した際に、洗浄からあがったＴＵＲ−ｉｓセットを梱包し滅菌依頼した。後日、泌尿器外科のＴＵ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FB3B011A794CD40
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃癌の腹腔鏡切除の際に、胃の切除を自動吻合器で行おうとしたが、小網の付着部の処理が不十分だったので、一旦使用せ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35A723FECA44FA71
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
不明熱により入院中の７０歳台の女性。１５時３０分頃診察のため点滴架台を患者が押し車椅子を看護師が押すかたちで移...
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