事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
46件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F9A3A6E9EA3E72
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺を使用する手術の器械出しをしていた。手術開始前の機材展開をおこなっていた。人工心肺で使用する鼠径用の脱...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H058BF9C4E5139172
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の加温加湿器の電源が入っていない状態が９時間続いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AD909DB8D87FDA6
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
泌尿器手術において、レーザーを使用していたが、術中に不潔となったため、途中でレーザーを回収することとなった。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25A1313B6EA9BC94
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・本来吸引チューブを正しい位置につけなければいけないところを違う所に接続し使用した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2749DD57447D400D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血圧コントロールのため、ニトログリセリン開始指示あり。看護師Aは成人用輸液セットを使用し、輸液ポンプ流量3ml...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2ACB8344067326DA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
執刀後、手術で使用する機器の電源が入っていない事に医師が気づき代替の機器を依頼されたが、わからないため他の看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FB3B011A794CD40
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃癌の腹腔鏡切除の際に、胃の切除を自動吻合器で行おうとしたが、小網の付着部の処理が不十分だったので、一旦使用せ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34AA296981A9DE51
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当時者１は左脛骨開放骨折・左腓骨骨折の創外固定術の外回り看護師をしていた。他当事者１は同手術の器械出し看護を行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35A723FECA44FA71
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
不明熱により入院中の７０歳台の女性。１５時３０分頃診察のため点滴架台を患者が押し車椅子を看護師が押すかたちで移...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37369F8579876427
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
起床時にテンポラリー電池が正しく設置されていないためテンポラリーが作動していないのを発見。本人の自覚症状なし、...
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