事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0210EEEE92610583
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
食道癌頸部リンパ節増大による食道狭窄に対し食道ステント留置を内視鏡センターで実施。ステント留置後数分で気道圧排...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H176D02CC07D7EC60
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大声で廊下まで叫ぶ声あり、他看護師が訪室すると自身でTRバンドを外しているところを発見する。「お腹張っておしっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25A1313B6EA9BC94
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・本来吸引チューブを正しい位置につけなければいけないところを違う所に接続し使用した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H274F9EC7DF545305
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経口挿管中の患者であり、前日、気管切開のため手術室に出棟し、術中の呼吸器管理では人工鼻を使用していた。手術が終...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29F33465D994FE4F
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
検査介助を行った。造影剤が入り始めすぐに患者が刺入部の痛みを訴えたため、緊急停止ボタンを押したが、違うボタンを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C16BADCA856CFAE
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺癌疑いに対し10／19に手術を実施し病棟に帰室する患者さんのモニターを入力する際に、自分の情報収集したスケジ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H313A983653F53EC2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・酸素が指示量流れておらず患者のSPO２の低下を招いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35A723FECA44FA71
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
不明熱により入院中の７０歳台の女性。１５時３０分頃診察のため点滴架台を患者が押し車椅子を看護師が押すかたちで移...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EB26E5FE7E0FECC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・塩酸モルヒネを交換時、クレンメ閉じたままプライミングし、圧抜きのためトレイ上でクレンメを開放したため1.3m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F0CE4785D3058B2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
分娩セットがピューラックスに浸けてあった 感染疑い患者に使用した分娩セットが液体に浸けてあり器械が錆びていた。...
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