事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
47件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H058BF9C4E5139172
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の加温加湿器の電源が入っていない状態が９時間続いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H068A4DB3AF60CFF2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8／14処置に使用した抜鈎器・小クーパー各1つずつを使用後、処置終了後、すぐに片づけを行わなかった。 片づけを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0737040BD05E5472
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターの電源が入っておらず、約１０時間モニタリングされていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H086800F611C521FD
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了し、患者をＰＡＣＵに入室させた。麻酔科医師Ａより経鼻酸素２Ｌにて投与開始との指示を受け、当事者はアクア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AFA4FA2624BD246
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
主治医より該当患者の波形がセントラルモニターに出ていないと指摘を受ける。セントラルモニターを確認すると該当患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D928F7299359486
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
他看護師が、午後の検査の他患者のモニター連携を行う際に午前中に検査を行った当患者のモニター連携が接続された状態...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FE7B46D602A0AD2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０月２６日心不全増悪のためハートセンターに入室となった患者。入室後に心原性ショックとなりＰＣＰＳ挿入のため心...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H202672F11D5868CC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニター電極の剥がし忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2121DDA04FDE5C93
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8／6 ６歳女児の鼠径ヘルニアの手術だったため、術前よりディスポの呼吸器回路に２Lの小児用バッグをセットし、麻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23BF1941464D8B1E
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は日勤帯の受け持ちで１６時５５分頃左膝前十字靭帯再建、内側側副靱帯再健術施行された患者の手術迎えに行った...
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