事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
44件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H000B7AD87BDD0DC2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟内にて腹膜透析を行なっている患者。夜勤帯で日中使用する注入液を準備している。 入院当初は本人の注入液（バッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F9A3A6E9EA3E72
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺を使用する手術の器械出しをしていた。手術開始前の機材展開をおこなっていた。人工心肺で使用する鼠径用の脱...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03703306046572C0
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
難治性てんかんで入退院を繰り返している患児。常時心拍呼吸モニター監視下であった。てんかん時は、ＨＲ上昇とＳＰＯ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0737040BD05E5472
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターの電源が入っておらず、約１０時間モニタリングされていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F46D434079DF42F
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
セントラルモニター Ｌａｐ-Ｃ術後モニタリングせず
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20D2B134D537B6C4
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前のチェックで「APS‐25SA」で用意すべきところに「MFX‐25S」が準備されていることを発見。正...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23BF1941464D8B1E
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は日勤帯の受け持ちで１６時５５分頃左膝前十字靭帯再建、内側側副靱帯再健術施行された患者の手術迎えに行った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H265C87656FF60EB8
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス 酸素ボンベ残量管理
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C244C5EED3CF4CC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜クリーン業務を担当した際に、洗浄からあがったＴＵＲ−ｉｓセットを梱包し滅菌依頼した。後日、泌尿器外科のＴＵ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FB3B011A794CD40
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃癌の腹腔鏡切除の際に、胃の切除を自動吻合器で行おうとしたが、小網の付着部の処理が不十分だったので、一旦使用せ...
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