事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H000B7AD87BDD0DC2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟内にて腹膜透析を行なっている患者。夜勤帯で日中使用する注入液を準備している。 入院当初は本人の注入液（バッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0210EEEE92610583
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
食道癌頸部リンパ節増大による食道狭窄に対し食道ステント留置を内視鏡センターで実施。ステント留置後数分で気道圧排...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AFA4FA2624BD246
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
主治医より該当患者の波形がセントラルモニターに出ていないと指摘を受ける。セントラルモニターを確認すると該当患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C16BADCA856CFAE
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺癌疑いに対し10／19に手術を実施し病棟に帰室する患者さんのモニターを入力する際に、自分の情報収集したスケジ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30ED863411ECFDBF
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コードが床に落ちてタイヤに絡まり、搬送用クベースのＳｐＯ２モニターが転落した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35A723FECA44FA71
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
不明熱により入院中の７０歳台の女性。１５時３０分頃診察のため点滴架台を患者が押し車椅子を看護師が押すかたちで移...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FC910A48DDA2668
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腸内視鏡検査時、局部注射をする針の在庫が少ないことに気付く SPDに確認すると、納入が遅れているとのこと。S...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43F53FE2602FB87B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカー挿入後、遠隔導入患者は送信機のマッチングを行う。 マッチングの際、4G回線用のUSBを接続してマ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H459226E140DDA606
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CT室で先輩看護師がソルデムの自然滴下がないことに気がつき、ルートをたどるとベッドにルートが挟まっていた。輸液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F0CE4785D3058B2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
分娩セットがピューラックスに浸けてあった 感染疑い患者に使用した分娩セットが液体に浸けてあり器械が錆びていた。...
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