事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H453943DDCB9EE10F
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オペ開始時５ｍｍフレキシブルスコープ接続時画面がうつらなかった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H536784293ECFCF95
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ヘモオペ中Dr指示にてマックギブニーを組み立てている最中、先端のプラスチック製の部分が破損する。使用前であり他...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5706F4FCBB82E3CD
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8時15分プライミング後チェックを行った。8時35分透析開始後、ダイアライザ入口圧下限警報がなり、回路確認した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5970C4BEA13B43EA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プライミング開始時に確認長押しが不十分で開始してしまったためHDFモードでのプライミングが開始されず補液ライン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E0118493C29FB9A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
オペ準備中、器械出しの看護師が手洗い後器械カウントしていたところ器械（ラパコロン）が濡れており水滴がついている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H664043D140104D6D
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開の手術中に検体として胎盤が摘出された。臍帯血採取後、臍帯についていたコッヘル2本と、児の臍帯についてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7EB3DBE20C221919
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
HOT導入中（3リットル）の患者で、院内の酸素ボンベに交換した際、元栓が完全に開いておらずすぐに5Mps以下に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8BA92CBE3E87D578
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
24ベットで、8時15分透析前準備のプライミングを開始。8時29分プライミングが完了し始業前点検表に沿って確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91F475C2940478F7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時の抗凝固薬自動ワンショット機能が作動しなかったため、手動操作にて注入した。 透析条件指示を確認すると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD2B6AEB49355C735
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析準備のため8時ごろダイアライザーと透析回路のカプラを接続しプライミングを開始。8時30ごろ別のスッタフが始...
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