事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0662B499DE55C3E9
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本来は目標除水量が2.8L除水速度が0.7L/hのところ、目標除水量が0.8L除水速度が0.2L/hと医師が設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09EBF02D020FBCFF
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、穿刺が終わり、患者に血液回路を接続しようとしたら、血液回路の患者接続部に空気が約３ｍｌ混入していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FDC1873895BE8DA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9月25日透析開始前の体重を測定したところ５８．３kgであった。目標体重は55.7kgであるため除水設定は２．...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BF32AD5CF491AF5
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析前の体重(56.4kg)はドライウェイト(57.0kg)で設定した体重より下回っていたため、除水は行わず透...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20D2B134D537B6C4
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前のチェックで「APS‐25SA」で用意すべきところに「MFX‐25S」が準備されていることを発見。正...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42E8E86823D7DB4A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
早番Nsは8：30の透析開始に備え、8：00から他患者の血液回路も含め複数の回路を組んだ。患者の血液回路を組ん...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48892755C8E42868
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時55分に看護師が患者のベッドサイドに訪室し、刺入部に確認を行ったが、刺入部の異常や、テープの剥がれ等は見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52C93114D3F33D8B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液浄化装置内部からの透析液漏れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53BB721A2A23D0FB
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前チェックで装置からメッセージ「補液プライミング未実施」の表示あり、目視で点検すると内部は充填されてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H598AA9DAE56A0194
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ラウンド時に看護師が床濡れを発見、透析回路からじわじわと液漏れが生じており、臨床工学技士に点検依頼。ルアーロッ...
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