事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D138B23DC29D70E
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
助手業務を行っている際、ごみ回収を行っているとプラスチックゴミの中に18Gの注射針が破棄されているのを発見した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FEABCF4A95D1575
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心カテ実施後、IABPの適応となりバルーンの挿入を行う事となった。 IABP挿入直後は心電図と動脈圧の波形が出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50421E189133EAE7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用済みの機器の再使用
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H898FCD128F227E52
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析を開始するため、個人用RO装置を起動させた。 その際、押すべきスイッチを誤りクリーニングモードに入ってしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8DC598CFDA42A259
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
通常透析装置の採液用ポートキャップは閉まった状態で保管されているが、今回ICUで透析治療を実施する際に装置を確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F5C18FE45F0E15B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・吸入の薬剤の準備をする際、カラーシリンジではなく注射等で使用する透明シリンジで準備してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93BD6BD1183CBF81
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸不全にて人工呼吸器中の患者。長夜勤看護師がCO2の値を確認しようと、プライムガイアの熱型表を見たところ、E...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA5B875D7ABACDAF9
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＡＢＧ後入室準備のため他のスタッフが呼吸器を準備、セッティング施行。その際加湿器付きであることを認識帰室後人...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAECA0F7E75AFC2E4
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当院にはIABPが３台ある。添付文書に則り毎月定期点検を実施している。 点検にはシミュレーターを接続し、模擬波...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC15E8987F91C1F0E
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器空気配管が十分に接続されていなかった。
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