事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
76件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F9A3A6E9EA3E72
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺を使用する手術の器械出しをしていた。手術開始前の機材展開をおこなっていた。人工心肺で使用する鼠径用の脱...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H086800F611C521FD
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了し、患者をＰＡＣＵに入室させた。麻酔科医師Ａより経鼻酸素２Ｌにて投与開始との指示を受け、当事者はアクア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AD909DB8D87FDA6
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
泌尿器手術において、レーザーを使用していたが、術中に不潔となったため、途中でレーザーを回収することとなった。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BA8DF8F0105A57E
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
off-pump冠動脈バイパス手術の器械出しを担当していた。手術が終了し最終カウントをおこなっていた。使用した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BED229597D52106
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・手術時は急変対応のために挿管をするための「麻酔カート」を必ず部屋に準備することとなっているが、準備せずに手術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DA26C9AC155E9EC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃全摘の手術にて、空腸空腸吻合時に４−０モノクリルを手渡した。このときニードルカウンターにつけた針が１本ないこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H139690485366F864
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左右橈骨遠位端骨接合術の患者係を交替し担当した。 医師よりコーティカルスクリュー2．7mm×13mmと指示を受...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14329FFC2F013968
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺施行中に内用パドルで除細動器を１０Ｊで充電を試みたが、ピーという充電時の音は鳴ったが表示が０Ｊのまま充...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2121DDA04FDE5C93
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8／6 ６歳女児の鼠径ヘルニアの手術だったため、術前よりディスポの呼吸器回路に２Lの小児用バッグをセットし、麻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23DA849C7C4A5023
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者はＴＨＡの器械出しにつく予定であった。前日、業者器械の説明を受け汚れ等ないか確認しクリーンホール担当看護...
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