事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
59件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H007027FC36B9D958
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14：42緊急入院の患者で訪室時にベッドサイドモニターを装着したが、セントラルモニターへの入力を忘れていた。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03703306046572C0
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
難治性てんかんで入退院を繰り返している患児。常時心拍呼吸モニター監視下であった。てんかん時は、ＨＲ上昇とＳＰＯ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0384C8E1DBAF7D08
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器装着中の患者。日中はTチューブ訓練を行い、夕方から人工呼吸器を再装着していた。21時の勤務開始時に加...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H058BF9C4E5139172
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の加温加湿器の電源が入っていない状態が９時間続いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H068A4DB3AF60CFF2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8／14処置に使用した抜鈎器・小クーパー各1つずつを使用後、処置終了後、すぐに片づけを行わなかった。 片づけを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0737040BD05E5472
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターの電源が入っておらず、約１０時間モニタリングされていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0930873195D4B8BB
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
22時に父親が人工鼻から人工呼吸器に変更した。22時5分に、加温加湿器のアラームが鳴り、父よりナースコールがあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EB3040551E2BBC7
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左THA術後に帰室した際、清拭を施行した。その際に、使用後とみられる、トップシリンジ10mlが患者の背中に下敷...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F46D434079DF42F
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
セントラルモニター Ｌａｐ-Ｃ術後モニタリングせず
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H176D02CC07D7EC60
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大声で廊下まで叫ぶ声あり、他看護師が訪室すると自身でTRバンドを外しているところを発見する。「お腹張っておしっ...
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