事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
118件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01EFC0874325E7ED
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時に点滴確認で訪室したところ、元々２０ｍｌ／ｈで施行していたビーフリードが８０ｍｌ／ｈで急速落下していると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02AD21884B77C656
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9／30トアラセット配合錠1錠ねる前7日分が処方された。10／3 14：00看護師Aは、眠前のトアラセット配合...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0487AF528A55595C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後ICU入室患者。夜間帯帰室、術後指示は帰室後夜間帯で入力されていた。血糖測定指示について指示コメントでスケ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04B0934A424AB15A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯の看護師が１０時頃に訪室した際、０時頃に準夜帯で交換され４０ｍｌ／ｈで落としていたソルデム輸液が落ちきっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06AA84D81A29C99D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21：00頃 眠前薬配薬のため、配薬カート内確認すると9／10朝のリクシアナ錠がセットされたままになっているこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06DBF3E14F68D8F5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他院にてCABG術後から腹膜透析液の混濁あり腹膜炎の診断。PIPC/TAZで加療開始。保存的加療のみでは改善に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A19527FB05F7F5D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は準夜の勤務をしており、０時に生理食塩液５００ｍＬとプロスタンディン２０μｇ、メイロン静注８．４％ ２０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B0C9D4B5F9AEEAF
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師からの指示受け時、イントラリポス輸液１０％２５０ｍＬ終了時のフラッシュ用の生理食塩液のオーダーがないのを発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11856D8E2DEE6DFC
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同一処方が同日に2件でており、片方がキャンセルとなっていた。 (処方は外来事務員によりDr.代行で削除されてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H124C521A0877EF84
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同名患者を取り違えて処方を出した[初期研修医]
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