事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E49F1146DFBA56
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬の一時的な紛失
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0153C56EB0E4B090
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
自宅退院の訓練のため1日分の内服薬を自己管理していた。食堂に内服薬を持参された際に忘れていないか確認した。 夕...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H048111612357D337
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/17インチャージで指示を確認する際、「本日朝からレバチオ朝0.5錠、夕0.5錠」と記入されていた。処方は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AB7588F29688A98
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
小規模多機能利用し自宅に退院予定(独居)のため、9/23〜一包化し自己管理に変更していた。朝に内服をまとめるた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10EB74622C622FA1
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/10発熱で即日入院になった患者。精査後、ウイルス性髄膜炎が疑われ11/13よりデカドロン9mg静脈注射4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H113DD023762DAA52
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
早期大腸癌に対する内視鏡的粘膜下層剥離術の鎮静薬、鎮痛薬の準備の際にペチジンとナロキソンをそれぞれ2.5mlシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1ADA88E83F1BE136
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
他の看護師より点滴の依頼あり。点滴を実施後終了となり帰宅していただいた。その後この患者は診察し処方する予定だっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CE4D28D4C4C74C5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
10〜18時予定の点滴の滴下数を、10時16時の設定になっていることを16時に発見。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F81E5899ABCE46A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H254CC79C198D479A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は末梢静脈ルート確保が難しく、しばしば漏れてしまっていた。△月4日深夜帯にも末梢ルートが漏れ、ルート確保困...