事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H032862C92CBCD5E6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
令和2年9月5日外来受診時、同年6月受診時にプラリア皮下注を実施することを忘れていたことに気づく。9月5日受診...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C7590A8696E5F54
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
絞扼性イレウスで解除術を行った患者。胃管から内服投与しており、昼分の内服で食前で大建中湯、食後にサプリドクエン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H113DD023762DAA52
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
早期大腸癌に対する内視鏡的粘膜下層剥離術の鎮静薬、鎮痛薬の準備の際にペチジンとナロキソンをそれぞれ2.5mlシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13AB4DB301B7930C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤で同患者の受け持ちを行っていた。 狭心症で手術を行い、日勤帯でICU入室。日勤帯で入室し、血液ガスを測定し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H190624880F9B839D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬 医師からのバックコールなし
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2038D35348E384D4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児体重あたり10mg/Kg内服するはずが、1mg/Kgでオーダーされていた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H22AE3C018F2B2E65
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
・点滴の払い出し間違いに気づいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H262B73986A452578
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
希望していたが処方できていなかった。薬剤部で指摘
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27C9EBC5626B3326
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
前立腺癌に対し放射線療法施行予定の患者。今回サドルブロック下にSpaceOAR挿入術施行予定であった。2020...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29B725641F0088C4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
統合失調症あり、A病院より入院された患者。入院時より4剤(コントール、リスペリドン、ビペリデン、レキサルティ)...