事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06AA84D81A29C99D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21：00頃 眠前薬配薬のため、配薬カート内確認すると9／10朝のリクシアナ錠がセットされたままになっているこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1464E505AC0B756C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
陰部バジェット病に対し、フルオロウラシルをＣＶポートから持続投与している患者。２３：１５フルオロウラシルを交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24A21DDE7FEF1DEC
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
分娩後の１型糖尿病合併の褥婦。分娩前は朝昼夕のノボラピットを食直前に定期打ちしていた。７／２０ １７：３９分娩...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F4E4A4F0ED64B22
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
20：00頃消化器内科の医師より現在ソルアセトＦ500mlが投与されているため、22時‐ソルデム3A1000m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B9FFB7BD72C23E0
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開患者が入室しセファゾリンをゆっくり点滴を開始するが、間違えてアトニンを始めてしまった。すぐに他のスタッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CB4E610BF959C7F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12時頃要因なく血圧低下しはじめ、12：30頃主治医にcall。主治医は外来対応中のため、ＩＣＵの別ベッドに居...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4015BD1BCEA449D7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リーダー看護師が、モルヒネ塩酸塩の更新が3日以上されておらず、医師とのやりとりをし、モルヒネをオーダーしてもら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40A8104C843306DB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フリウェルＬＤ継続服用中の患者にフリウェルＵＬＤが処方され、そのまま調剤、投薬した。フリウェルＬＤが継続処方さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40DC4D0543884BC7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性胆嚢炎で入院中の88歳男性。18時頃夕の内服薬を配薬の為、配薬カートにセッティングしてあった内服薬を看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H481D817DD6D7012B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性うっ血性心不全で治療中の患者。貧血有り、心臓血管外科外来よりミルセラ注シリンジ250マイクロg 0．3mL...
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