事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H239D2C07D9D23A56
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
初期研修医報告事例: 午前9時40分に病棟で、ルートキープを行う患者の情報や検査内容を確認するためナースステー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28D2B50AEE2A7618
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
上部内視鏡検査前の鎮静剤(ホリゾン)の血管外露出。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F9CA7E79471F14F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方箋の紛失
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63D4CD998D20AE39
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝分内服配薬時に一錠薬が足りないことに気づき、配薬用のサンジップが破れていたことを発見。病棟内を探し、薬剤ファ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6DD36F7EC7880EE7
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/2よりメトグルコ内服中止となっていた。10/7より、メトグルコ再開の指示あり。看護師Aが、中止薬のメトグ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7EA23D0710E10EC0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は準夜帯の受け持ちをしていた。22時の点滴にスルバシリンとアネメトロがあった。1本目のスルバシリンを接続...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD1BAD893F3B0909F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
MRワクチン接種時にシリンジと針の連結部分が外れたことにより、患児を背後から押さえつけていた父親の眼に内容液が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HED3CEF9CDF6C97DD
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2:00看護師は、医師指示により持続注入用のニカルジピン25mg2Aを、50mlシリンジに吸引し延長チューブを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFE27D8D927E4095B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヘパリンを打っていない状態でヘパリン適応の患者さんを覚醒させてしまったため、病棟で0.5mlヘパリンを打っても...