事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F83B14F584E54BC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤で9月8日の朝の薬を確認していた際、投薬カート内にあった内代処方のグリミクロンの袋の下の方が切れており、錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33B0235884E309AF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/23 18:00看護師Aはプレドニゾロン5mg1錠を与薬すべきところを与薬しなかった。10/24看護師B...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H34273503F10FEF21
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
B配薬で内服している患者。 持参薬(リウマトレックス・カンデサルタン・デノタスチュアブル配合錠)あり、持参薬継...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40B6C0D0F074FAC3
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
アーガメイトゼリーの処方はカゴとは別の台の上に置かれているのだが、お薬引換券番号の確認を怠り、他の患者さんのア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44E93C212646C1A9
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ICU当直中 救急外来受診されていた患者がくも膜下出血と単純CTで診断、脳神経外科医から造影CTの指示あり。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H512C78CB94EA8DD9
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院患者さんの以下の処方について、夕食後服用分のケースにアムロジピンとイーケプラを1包ずつセットするべきところ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D4FEB8310DB5E86
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
エルネオパNF1号輸液(1000ml)を末梢静脈カテーテルから投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9331081342C6E759
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
脱水で入院し補液治療中の患者。22時ビタメジン入りのブドウ糖液5%500mlの点滴を時間通り交換し40ml/h...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB1EC3C32987A1413
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
川崎病で入院中の患者はプレドニゾロンを内服していた。11/11にプレドニゾロンが錠剤で処方されていた。患児は1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBA399D50A9361EF2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はデカドロン錠0.5mg2錠朝食後に内服していた。9/25からプレドニゾロン5mgが朝6錠、昼4錠、夕2錠...