事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00AA2F0D54EA338B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ブリディオンをシリンジで際にピンクのシリンジで吸ってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H239D2C07D9D23A56
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
初期研修医報告事例: 午前9時40分に病棟で、ルートキープを行う患者の情報や検査内容を確認するためナースステー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27ED37C5C1D0AF0D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
口唇裂にて10月26日に鼻修正術施行した患者。5歳児でありビュレット使用にて点滴管理を行っていた。術後よりメイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A0F9CE4C77A1682
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者AにシリンジポンプでヘパリンNaを持続投与していたが、14時オーダーよりメインの持続点滴輸液内にヘパリンN...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H648E6ED3DC6D6BB4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術日で12時半から絶食となる患者。12時に昼食直前のノボラピッド注フレックスタッチを準備しようとしたところ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H660E182DE7CD72DA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2020年8月27日腸管虚血のため集中治療センターに緊急入院となった50代男性患者。入室後、入院受け担当であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC912F4039F79C553
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者AにシリンジポンプでヘパリンNaを持続投与していたが、14時オーダーよりメインの持続点滴輸液内にヘパリンN...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD038C721003148A6
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
摂食障害で入院中の患児。夜間の尿量頻回のため時間毎に点滴流量を調整して15時から3時は20ml/H、3時から1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD6C1AAE71E118861
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
CD腸炎・肝硬変・腹水にて入院中の患者。夜間に朝の内服を処方箋・ワークシートにて確認。朝食後、看護師見守りで朝...