事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02AD21884B77C656
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/30トアラセット配合錠1錠ねる前7日分が処方された。10/3 14:00看護師Aは、眠前のトアラセット配合...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03EFB2832A462423
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
右下葉肺癌で手術施行した患者。既往に慢性心房細動があり、術前にメインテート・サンリズムカプセルを内服していた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04DB54D8B3D2D1B2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸癌のため、FOLFIRI療法施行中 忍容性の面から30%減量で施行していた。 事前カルテチェックにて、主治...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H053AC88BB85D6359
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/5ナゾネックス処方されているところに、アラミストを調剤してしまった。 監査で別薬剤師がダブルチェックで確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D06044CDCA1682
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/3朝より内服自己管理となっており、翌日の評価のため残数確認をすると朝食後薬のグラクティブ錠1錠の残数が合わ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06DBF3E14F68D8F5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院にてCABG術後から腹膜透析液の混濁あり腹膜炎の診断。PIPC/TAZで加療開始。保存的加療のみでは改善に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AB7588F29688A98
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
小規模多機能利用し自宅に退院予定(独居)のため、9/23〜一包化し自己管理に変更していた。朝に内服をまとめるた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C72F99DC9564D89
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食の時間であったため、配膳と配薬を行っていた。あらかじめ12:25にセットしていたタイマーが鳴ったため、前投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C7590A8696E5F54
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
絞扼性イレウスで解除術を行った患者。胃管から内服投与しており、昼分の内服で食前で大建中湯、食後にサプリドクエン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D3287AB12FF170C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者間違い