事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001021CEF1440AF1
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺がん化学療法中の方。吃逆を主訴に外来受診。コントミン処方予定であり、カルテ上にも「コントミン」と記載を入れた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F069D050811B90
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日入院し化学療法を行う予定であった。昼食頃、処方薬と持参薬が薬局から上がってきたことに気がつき、本人に手渡し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C46E519212F785C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノボリンＲ注を混注した点滴を２２時１５分頃に交換。それまでは手落としで投与していた。０時５０分ごろダブルの先輩...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10DD81EB54AA6933
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アムビゾームの１日あたりの投与量が多かった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1464E505AC0B756C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
陰部バジェット病に対し、フルオロウラシルをＣＶポートから持続投与している患者。２３：１５フルオロウラシルを交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H356951D8CF231C4E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オーダリングシステムで処方されたオーダーは、調剤室の処方監査端末（ユヤマシステム）で操作した後に処方箋が発行さ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5065174B2E87EEF8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9／1 6時に抗生剤投与のオーダーがあった。オーダーあることに気づかず日勤者が実施忘れを発見。翌勤務の際に指摘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50B9495D0E4CDDFD
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７／２０ １７時すぎに日勤勤務看護師Ａが医師から夕方のプレドニゾロンが今日から減量になると伝言を受けた。看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H538E9FCB9BA4E298
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・入院時より メルカゾール0.5Tを隔日投与していたが、隔日投与の処方はシステム上、別処方箋でオーダせざるを得...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5689ED0782853E34
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
対象と異なる患者にボルタレンを処方した。
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