事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01EFC0874325E7ED
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時に点滴確認で訪室したところ、元々20ml/hで施行していたビーフリードが80ml/hで急速落下していると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02AD21884B77C656
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/30トアラセット配合錠1錠ねる前7日分が処方された。10/3 14:00看護師Aは、眠前のトアラセット配合...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H048111612357D337
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/17インチャージで指示を確認する際、「本日朝からレバチオ朝0.5錠、夕0.5錠」と記入されていた。処方は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B0934A424AB15A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯の看護師が10時頃に訪室した際、0時頃に準夜帯で交換され40ml/hで落としていたソルデム輸液が落ちきっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06AA84D81A29C99D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
21:00頃 眠前薬配薬のため、配薬カート内確認すると9/10朝のリクシアナ錠がセットされたままになっているこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A19527FB05F7F5D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は準夜の勤務をしており、0時に生理食塩液500mLとプロスタンディン20μg、メイロン静注8.4% 20...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D14C361558689EC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を看護師管理している患者。夕食後、本人より内服は無いのかと質問あり、本日の内服が準備されておらず、昼のロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D3287AB12FF170C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EFC44D03B87DB86
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時日勤者が6時抗生剤未実施と指摘された。注射ワークシートで確認しようとしたがワークシートが見当足らなかった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10DD81EB54AA6933
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
アムビゾームの1日あたりの投与量が多かった