事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
103件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0153C56EB0E4B090
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自宅退院の訓練のため1日分の内服薬を自己管理していた。食堂に内服薬を持参された際に忘れていないか確認した。 夕...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04B0934A424AB15A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯の看護師が１０時頃に訪室した際、０時頃に準夜帯で交換され４０ｍｌ／ｈで落としていたソルデム輸液が落ちきっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BAD2C8CB7DD7CA2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8：30看護師は内服確認を行った際に、バイアスピリン100mg1錠が枕元に落ちていることを発見した。患者にバイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C46E519212F785C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノボリンＲ注を混注した点滴を２２時１５分頃に交換。それまでは手落としで投与していた。０時５０分ごろダブルの先輩...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DAE9465ECBA2698
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は夜勤帯でＨＣＵの患者２名と重症個室の患者１名を担当していた。 午前０時頃に、朝食後の内服を処方箋とワー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1040D52863C7B84A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｒ２．８．１．就業時間外にナースセンターより８／２からの定期処方がないと連絡あり。薬剤師２名不在のため、Ｄｒ....
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10DD81EB54AA6933
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アムビゾームの１日あたりの投与量が多かった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H132A3B7F3882F446
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血液検査でＫ ２．６と低カリウム血症を認めたため、カリウム補充を行おうとしたところ、誤ってアーガメイトゼリーを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H147DE31F769DAEAC
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬レベル管理判定３の患者において７／１５、７／１６の内服薬朝食分のビカルタミドの内服忘れが発覚する。総合内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AA15DC2C17720CD
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
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