事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001021CEF1440AF1
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺がん化学療法中の方。吃逆を主訴に外来受診。コントミン処方予定であり、カルテ上にも「コントミン」と記載を入れた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H029EECF4F129ADAC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児の患者に対して、大人の用量で解熱鎮痛剤を処方してしまっていた。薬剤部より問い合わせがあり、すぐに処方を変更...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04B0934A424AB15A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯の看護師が10時頃に訪室した際、0時頃に準夜帯で交換され40ml/hで落としていたソルデム輸液が落ちきっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H053AC88BB85D6359
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
9/5ナゾネックス処方されているところに、アラミストを調剤してしまった。 監査で別薬剤師がダブルチェックで確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H053F6FA90F5DA454
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
与薬時間、日付間違い BOX管理
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06DBF3E14F68D8F5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院にてCABG術後から腹膜透析液の混濁あり腹膜炎の診断。PIPC/TAZで加療開始。保存的加療のみでは改善に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07C979111312833A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
上記時間に眠前のインスリン注射を投与していないことに気付き、血糖測定実施し103mg/dlであったため投与せず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07CF4E851653027D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
メトグルコ朝・夕2錠2×で内服中の患者。8/3・4ぶんのメトグルコが処方されていがた、CFのため8/4〜8/5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09BBD2C5E01B2856
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
17日から夕食後のイフェクサーが5錠から4錠に減量となる。1包化であったため、看護師2名で確認し1錠を取り出し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A19527FB05F7F5D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は準夜の勤務をしており、0時に生理食塩液500mLとプロスタンディン20μg、メイロン静注8.4% 20...