事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007A878E8012B2B5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者は既往歴に2型糖尿病を持っていたためノボリンのドリップ投与を行っていた。受け持ち看護師Aは私に交換用の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00AA2F0D54EA338B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ブリディオンをシリンジで際にピンクのシリンジで吸ってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01F069D050811B90
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日入院し化学療法を行う予定であった。昼食頃、処方薬と持参薬が薬局から上がってきたことに気がつき、本人に手渡し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03A024B7AE44F837
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
取り揃えを実施していたところ、冷所保存薬が常温のまま薬品カート内に入っているのを発見した。 通常、冷所薬は冷所...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03EFB2832A462423
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
右下葉肺癌で手術施行した患者。既往に慢性心房細動があり、術前にメインテート・サンリズムカプセルを内服していた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A47C9DB0ECF23B3
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:45、腰痛訴えあり、看護師管理のカロナールを使用して良いか先輩看護師に確認し与薬した。この時、指示簿は確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B0C9D4B5F9AEEAF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師からの指示受け時、イントラリポス輸液10%250mL終了時のフラッシュ用の生理食塩液のオーダーがないのを発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C46E519212F785C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノボリンR注を混注した点滴を22時15分頃に交換。それまでは手落としで投与していた。0時50分ごろダブルの先輩...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D93A2E6A311948D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
既往に下咽頭癌があり、食思不振で入院した60歳代男性。 低カリウム血症によりKCLを行っていた。 22日17時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E344C6A6F965787
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
A看護師が、たまたま冷蔵庫の中身を確認していたところ、本人用の使いかけのフィブラストスプレーが残っているのを確...