事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E49F1146DFBA56
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬の一時的な紛失
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H029EECF4F129ADAC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
小児の患者に対して、大人の用量で解熱鎮痛剤を処方してしまっていた。薬剤部より問い合わせがあり、すぐに処方を変更...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H053F6FA90F5DA454
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
与薬時間、日付間違い BOX管理
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H062A3197D7CC121C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
意識レベルクリアで入院2日目より自己管理されていた。入院3日目よりステロイド開始。本日患者より昨日のステロイド...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H096F725F0ED8BB52
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己管理の患者さんで、毎食後に空シートで内服確認していた。、夕食後薬の内風確認のため、訪室。酸化マグネシウムを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A19527FB05F7F5D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は準夜の勤務をしており、0時に生理食塩液500mLとプロスタンディン20μg、メイロン静注8.4% 20...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A47C9DB0ECF23B3
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
9:45、腰痛訴えあり、看護師管理のカロナールを使用して良いか先輩看護師に確認し与薬した。この時、指示簿は確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AB7588F29688A98
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
小規模多機能利用し自宅に退院予定(独居)のため、9/23〜一包化し自己管理に変更していた。朝に内服をまとめるた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BAD2C8CB7DD7CA2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
8:30看護師は内服確認を行った際に、バイアスピリン100mg1錠が枕元に落ちていることを発見した。患者にバイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C46E519212F785C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノボリンR注を混注した点滴を22時15分頃に交換。それまでは手落としで投与していた。0時50分ごろダブルの先輩...