事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01EFC0874325E7ED
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時に点滴確認で訪室したところ、元々20ml/hで施行していたビーフリードが80ml/hで急速落下していると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H031EE46D543C6E3D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後に訪室時すると朝食後の内服をしているのを発見。オンコール医師へ報告して経過観察となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D06044CDCA1682
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/3朝より内服自己管理となっており、翌日の評価のため残数確認をすると朝食後薬のグラクティブ錠1錠の残数が合わ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AB7588F29688A98
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
小規模多機能利用し自宅に退院予定(独居)のため、9/23〜一包化し自己管理に変更していた。朝に内服をまとめるた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B551369F8185097
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
・内服を自己管理している患者。メトホルミンを2錠内服しなければならないところを1錠しか内服していないところを発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C54DF175FA28AEB
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝訪室時、頓用のハルシオン1.5錠内服したと言われた。 処方量通り内服していただくよう説明。 7時にはソファー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10095957E882542D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者 夕食時・夕食後の訪室時・消灯時に内服確認をしていなかった。 0時巡視時に夕食後の内服薬(ト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1213DA2612E7C06B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
頻脈性心房細動の患者に毎日10時にビソノテープ0.5枚、ニトロダーム1枚を背部に貼付している。本日も右背部にそ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14BF6521CFEDBD05
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服C管理として朝から配薬した。9時の検温時朝の内服確認を行うと朝食後のプレミネント配合錠LD1錠・アムロジピ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H181C75B9CC4F7FD2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院前は内服自己管理をしていた患者。入院後看護師管理をしており、内服自己管理に戻す過程として一日配薬を開始した...