事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
249件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01EFC0874325E7ED
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時に点滴確認で訪室したところ、元々２０ｍｌ／ｈで施行していたビーフリードが８０ｍｌ／ｈで急速落下していると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03A024B7AE44F837
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
取り揃えを実施していたところ、冷所保存薬が常温のまま薬品カート内に入っているのを発見した。 通常、冷所薬は冷所...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05417CDD560B54B9
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06DBF3E14F68D8F5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他院にてCABG術後から腹膜透析液の混濁あり腹膜炎の診断。PIPC/TAZで加療開始。保存的加療のみでは改善に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BD20342CB343472
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Aチームの勤務していた。 担当ではないCチームの患者の配薬ボックスにセットされていた薬を配薬した。 患者から「...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C46E519212F785C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノボリンＲ注を混注した点滴を２２時１５分頃に交換。それまでは手落としで投与していた。０時５０分ごろダブルの先輩...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11856D8E2DEE6DFC
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同一処方が同日に2件でており、片方がキャンセルとなっていた。 (処方は外来事務員によりDr.代行で削除されてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11B1CA75055E2905
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
早期胃癌で全身麻酔下でＥＳＤを予定している患者。１５時：持参薬鑑別書を確認。持参薬にビクトーザがあり継続指示は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13AB4DB301B7930C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤で同患者の受け持ちを行っていた。 狭心症で手術を行い、日勤帯でICU入室。日勤帯で入室し、血液ガスを測定し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H144B9682DC826F2A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日に入院しており、入院日からアルガトロバン点滴開始していた。夜勤者から６時更新のアルガトロバンがずれて７時頃...
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