事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
42件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23A474B83871DD8C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・８／５指示を受けてた夜勤者と当日受け持ちの日勤者で再開する薬剤を確認。勤務交替直後で多忙であり、処方箋がケー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FAC83D51533748D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師から欠食時の内服薬について指示があり。A看護師は、パス用紙の治療前日の部分に「欠食時○○、△△は飲んでくだ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2FAEF07D2CBE2B51
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬を合計１１．５錠内服する。そのうち、８．５錠が一包化となっている薬包がある。本日の朝食後薬を準備した際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3076912231681736
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
圧迫骨折で入院中の患者。疼痛、倦怠感により離床進まず、基本ベッド上臥位で過ごされている。患者本人より「薬がたり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H313581E51F9AF24F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後硬膜外カテーテルより薬剤投与中 薬剤が終わるため新たに薬剤の準備を行った。 指示には「生食194ml＋フェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31D3BF353E4D4C2F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
重複投与未遂
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3CB4E610BF959C7F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12時頃要因なく血圧低下しはじめ、12：30頃主治医にcall。主治医は外来対応中のため、ＩＣＵの別ベッドに居...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H415E52C2E0BF9989
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３Ａ輸液にプレドニン３Ａ、メチコバール１Ａ、アデホス２Ａの混注の指示があったがプレドニン、メチコバール...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H448A026330E1D72C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開後の患者へ１９：００に投与予定だったロピオン静注５０ｍｇ５ｍｌの投与時間を忘れていた。先輩助産師に指摘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F8318EEC35B3D05
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時にセファゾリンを投与予定であったが、他患者の10時投与予定のファンガードが投与されていることを発見する。目...
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