事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
44件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C46E519212F785C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノボリンＲ注を混注した点滴を２２時１５分頃に交換。それまでは手落としで投与していた。０時５０分ごろダブルの先輩...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11856D8E2DEE6DFC
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同一処方が同日に2件でており、片方がキャンセルとなっていた。 (処方は外来事務員によりDr.代行で削除されてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11B1CA75055E2905
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
早期胃癌で全身麻酔下でＥＳＤを予定している患者。１５時：持参薬鑑別書を確認。持参薬にビクトーザがあり継続指示は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H254CC79C198D479A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は末梢静脈ルート確保が難しく、しばしば漏れてしまっていた。△月4日深夜帯にも末梢ルートが漏れ、ルート確保困...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25F811D6B3B3C05E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8／30腹腔鏡下虫垂切除術施行され、術後2日目、タゾピペ配合4．5gを3回（6時、14時、22時）／日の投与の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B70D7EE0BC57DE6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２７日１４：４５に転入してきた患者。日勤リーダーが夜勤の業務分担を入力する際に当患者の振りわけをし忘れる。日勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H479EF871F3331E4F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性白血病で入院している患者であり、左前腕の点滴ルートよりハンプを5／Hで繋げて更新した。右前腕の点滴ルートに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C38CE6CF21FC8E4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬の処理の方法間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F4FEAD558F3DB18
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
感染性腸炎により入院となった80代女性。医師の指示のもと10時にホスミシンＳ注１ｇ＋テルモ生食100ｍｌを投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F8318EEC35B3D05
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9時にセファゾリンを投与予定であったが、他患者の10時投与予定のファンガードが投与されていることを発見する。目...
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