事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
182件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01EFC0874325E7ED
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時に点滴確認で訪室したところ、元々２０ｍｌ／ｈで施行していたビーフリードが８０ｍｌ／ｈで急速落下していると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H027CDB440744C628
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
残胃摘出術後の患者。 ビーフリード1000mlを22時‐翌日10時まで83ml／hで滴下予定であった。 2時の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H031EE46D543C6E3D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後に訪室時すると朝食後の内服をしているのを発見。オンコール医師へ報告して経過観察となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03CB56EA358188B2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ゾルピデム0．5１×頓服を１T１×頓服で調剤しているのに気づかず、鑑査で流した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04B0934A424AB15A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯の看護師が１０時頃に訪室した際、０時頃に準夜帯で交換され４０ｍｌ／ｈで落としていたソルデム輸液が落ちきっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H053AC88BB85D6359
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9／5ナゾネックス処方されているところに、アラミストを調剤してしまった。 監査で別薬剤師がダブルチェックで確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B5AB8CAF745CF5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
留置後3日目の末梢点滴より120ml/Hで投与中であった。投与開始時は逆血と自然滴下の有無確認し投与開始する。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A19527FB05F7F5D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は準夜の勤務をしており、０時に生理食塩液５００ｍＬとプロスタンディン２０μｇ、メイロン静注８．４％ ２０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A47C9DB0ECF23B3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9：45、腰痛訴えあり、看護師管理のカロナールを使用して良いか先輩看護師に確認し与薬した。この時、指示簿は確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C46E519212F785C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノボリンＲ注を混注した点滴を２２時１５分頃に交換。それまでは手落としで投与していた。０時５０分ごろダブルの先輩...
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