事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BAD50955A3253DD
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時注射薬を調剤する際にセフトリアキソンのところ、セフメタゾールを調剤。 鑑査でも気づかず病棟へ払い出し。投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16BE240DC84D6554
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9/23、夜間緊急入院の患者の処方を調剤し アンブロキソール塩酸塩OD45のところ、アロプリノール、ベタヒスチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F37E86EAD81F06E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤で看護師にて配薬する薬を準備している時に処方にない糖尿病薬が分包されていた。同性患者の処方を確認すると本日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E499C8F7D4C97A8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9/3よりオメプラゾールへ処方変更。その際前後フラッシュ用の薬剤処方が無かったが、そのまま次の勤務者へ申し送る...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H421F52475FE75590
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腿骨骨幹部骨折術後ベッド上安静、膀胱留置カテーテル留置中。既往に前立腺肥大があり、内服（タムスロシン塩酸塩・...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49384F3FDA0D4A46
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射の定時処方のパレプラスに23日のものに25日、25日のものに23日のラベルシールを貼ってしまった。監査を通...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D183AA7E7CA18E4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aに不穏・せんもう時の指示としてセレネース注5mgの皮下注が出ていたが、添付文書上は静注・筋注のみなので主...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H666A0FD0A4CDB430
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アビテン、オキシセルという血管表面に使用する止血剤があり。それをヘパリン加生食のボールの中に落としてしまった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C0D6DA766872B68
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤分包を行っていた際に、木曜日のケースが２つ（今週分の薬剤ボックスと予備のボックス）あるが両方にマグミットが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BF42D28C60CD1DA
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
救急外来で食物アレルギー患者が搬送され、医師が口頭で点滴指示を出した。 前勤務帯で同じように口答指示を出した際...
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