事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
83件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03CB56EA358188B2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ゾルピデム0．5１×頓服を１T１×頓服で調剤しているのに気づかず、鑑査で流した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H053AC88BB85D6359
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9／5ナゾネックス処方されているところに、アラミストを調剤してしまった。 監査で別薬剤師がダブルチェックで確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07437D4B9275962E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aが胃部不快感を訴え胃薬の処方希望あることを看護師Bが主治医Cに伝え、ランソプラゾールOD錠15mgが処方...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0850CCA77CA915BF
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドニン5mg 9錠分1 朝食後 7日分 計63錠の処方のところ、別の薬剤師が計83錠で過量調剤した。報告者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1040D52863C7B84A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｒ２．８．１．就業時間外にナースセンターより８／２からの定期処方がないと連絡あり。薬剤師２名不在のため、Ｄｒ....
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13ADFAA40A468403
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カルボシステインを調剤しなければならないところを誤ってカロナール500mgを調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H190A1D06A4B10E95
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬のジャヌビアが薬剤科に届く 10月21日〜内服再開のところ、10月22日〜とコメントをつけ薬袋を病棟に上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B116B7F54E0A5E2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9／27休日日勤帯に9／28注射セットをした。そこでケナコルトA筋注用を調剤すべきところをケナコルトA皮内用を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D8D0BF87C819B96
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟より内服のつなぎ処方の開始日の修正を依頼された。 （○月14日夕開始から○月15日朝開始） 開始日を修正し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20004D8724D34A9D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者の担当薬剤師より、退院指導の依頼を受ける。 退院時、退院処方分と病棟にあるインスリン2種類（ノボラピッ...
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