事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EF004E61656DF49
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・ダルベポエチン10μのオーダーが中止されていたのを確認せず、投与実施した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B8A7BAEBB1B7964
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネフローゼ症候群に対して、透析（ＥＣＵＭ）での除水を３回／週している患者であった。当事者は、１０時の透析開始前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H593FAA2D1E291C4A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析回路内に投与する抗凝固薬の過量投与。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BC4BA29362735E1
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析中の回路内凝固を予防するために投与している、低分子ヘパリンの投与速度に誤りがあった。 ２０２０年０８月２４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DEADCB737D9DD35
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右視床出血により、１０月１９日に初めて当院で透析を行う患者であった。当事者（１）は、１０月１７日主治医に１９日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8EA25050BB3E2ECA
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性腎不全維持透析中の患者が、右視床出血のため当院脳外科で入院となった。他院紹介状（Ｄｒ記載の薬歴）には透析中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H98F7E3FDED3DBE9C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析終了時に投与予定のパーサビブ2．5ｍｇがシリンジで準備されていた。透析OUTの操作中に画面の確認はしていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HADD5F0CC0B50FD4D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始時に看護師とともに開始時チェックを行い穿刺を実施した。 穿刺後、患者と回路を接続し看護師が機械側操作で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF0667154A18E9B1E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
週３回パーサビブ2．5ｍｇ投与指示があった透析患者。コンソール画面で投与薬剤は確認していたものの、返血終了後に...
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