事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
80件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06DBF3E14F68D8F5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他院にてCABG術後から腹膜透析液の混濁あり腹膜炎の診断。PIPC/TAZで加療開始。保存的加療のみでは改善に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1216225ECC388501
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞に対しｔ−ＰＡ後ＩＣＵ入室、ＰＣＲ検査の結果が出ておらず個室管理中。エダラボン２回／日投与していたが翌朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13AB4DB301B7930C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤で同患者の受け持ちを行っていた。 狭心症で手術を行い、日勤帯でICU入室。日勤帯で入室し、血液ガスを測定し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1853573E11C2EF4E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ どの程度？
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B20B21B27E28DC2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
新しい処方薬を受け持ちではない看護師２名にて配薬ＢＯＸに配薬した。しかし配薬後、受け持ち看護師よりアミオダロン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BDA965029607426
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後、アセリオ1000mg1日3回定期投与している患者。アセリオは、医薬品添付文書に15分投与と記載あるが、1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21A6D86E7F840148
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＴＥＶＡＲ後の患者。重症指示簿にはセフトリアキソンと記載してあったが、セファゾリンがオーダーされていた。抗生剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H221D50BAFC0D24BA
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日退院にて持参薬渡そうとし探すも所定の位置に見つからず。前日に急変しＩＣＵへ転棟した患者の持参薬と間違えて降...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25CF923297AE526B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胆管炎でICU入院中の患者。トリプルルーメンのCV挿入中。メインと昇圧剤で2本のルート使用していた。 10時の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H266B9A4EF7CEF4A8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７／２７日勤者より、不整脈があり１３：５０〜アミオダロンの点滴が始まり３３ｍｌ／Ｈで投与中との申し送りがあった...
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