事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/3
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00AA2F0D54EA338B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ブリディオンをシリンジで際にピンクのシリンジで吸ってしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H122386EE4C7722D6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者にヘパリン皮下注使用とした際、覆布がかぶさっており視野が狭くなっていたため誤って自分の指に針を刺してしまっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A140BC09306B677
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術中に手術室からNICUに連絡あり、ジアグノグリーンの袋の中にアタラックスPのアンプルが混ざっていたとのこと。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F4A056C7E463984
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
口蓋扁桃摘出患者に対して全身麻酔下にて手術を実施。 通例、止血目的にてオキシドールを使用することとなっており、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28C4DC6DCDBCCA4E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身麻酔処置目の抗菌薬（バッグ製剤）投与時に前期研修医が準備をしたが、溶解手順を忘れ、ルートに接続し、生理食塩...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EFDCE2D8706065F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自科麻酔の手術の患者係に入っていた。 全身麻酔開始後医師が、ディプリバン、エスラックス5ｍｇを順に投与していっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B9FFB7BD72C23E0
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開患者が入室しセファゾリンをゆっくり点滴を開始するが、間違えてアトニンを始めてしまった。すぐに他のスタッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EA3CBD89D065EE3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＬＩＦの器械出しを担当していた。術中外科医よりフロシールを使用したいと伝えられ、外回り看護師にフロシールの準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B80105D8C38893D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10／2 13：00看護師Aは手術終了後、劇薬金庫に使用しなかったロクロニウム1Aを返却せず、手術室麻酔器のカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H677895A31C1C7994
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
TKA施行の前に関節液培養でプラスとなり、急遽関節鏡へ術式変更となった。灌流液使用だが手術途中で灌流液が不足し...
▲
page
top