事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H029EECF4F129ADAC
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小児の患者に対して、大人の用量で解熱鎮痛剤を処方してしまっていた。薬剤部より問い合わせがあり、すぐに処方を変更...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10036E62535F6D44
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小指開放骨折に対する抗生剤・解熱鎮痛剤の処方を行わず一旦帰宅を指示。 本人帰宅後に上記判明したため処方オーダー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14D96865600C7028
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CPAの患者 アドレナリン投与間隔が2分となっていた。医師より「アドレナリン投与」の指示があり実施。その後家族...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H165DF37F27BCD0CC
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10／29 18：14看護師Aは腹痛に対し医師指示にてソセゴン15mg0．5Aを側管より静注した。19：00看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AC95537560B8834
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術開始前、手台の使用はしておらず左右上肢は患者の体幹に密着している状態であった。患者への薬剤投与は医師が実施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2038D35348E384D4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小児体重あたり10mg／Kg内服するはずが、1mg／Kgでオーダーされていた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46D145157B8F139E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小児体重あたり10mg／Kg内服するはずが、1mg／Kgでオーダーされていた
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5689ED0782853E34
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
対象と異なる患者にボルタレンを処方した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8E4722E778838F21
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与方法間違い インスリンＳＣラボ。血糖チェック指示追跡なし：以下は血ガス値からＩＣＵでの記録なし 9/28 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBCE3230EC1E89B62
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小指開放骨折に対する抗生剤・解熱鎮痛剤の処方を行わず一旦帰宅を指示。 本人帰宅後に上記判明したため処方オーダー...
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