事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13B1AA691F918310
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
造影CT撮影のため、右手前腕に22Gのルートを確保。逆血確認OK、少量の造影剤を注入。すると刺入部に腫脹あり、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39FAC6E387D9A8AA
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MRI非対応の気管切開チューブを挿入している状態でMRI検査を行ってしまった。放射線技師がMRI検査を始める段...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H835CAC4BD2425026
報告年:2020
事例の概要:その他
事例の内容
めまいの患者のCT撮影を放射線科へ依頼する際、当直の診療放射線技師Aと連絡がとれず、コールバックを待っている状...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H875813365AE2D070
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
横行結腸癌に対して化学療法中の患者。本日胸腹部の造影CTのオーダーがあり、10:15頃に右正中静脈に24Gサー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H93E4B606B0F71459
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
CVポートを使用して造影CTをおこなう際、上級医の指導のもと研修医により処置され、その介助についた。耐圧チュー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9EA38BA70CC1D3CE
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10/22 15:45 3回吸引。チェンバー内に細胞なし。一旦抜去し、針内に1本細胞があったため、鑷子で取り出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA554E1BC9F58CC16
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
血管造影CTのための血管確保時、本来であれば、20G耐圧サーフロー針と耐圧チューブをセットしルートを確保するが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBDB5071C40FD28D9
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
7/9、5:05、脳梗塞にてグルトバ治療後にMRI撮影を行なった。MRI出棟には医師2名と当直看護師1名が付き...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDB74C5537E0A1F2F
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ABLの際、アンペア‐Cardio Laboを連携させるケーブルを接続する。 Cardio Laboに出力・時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE3058DBFC1BE6544
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
コードブルー患者に対し経皮ペーシングを行おうとしたが、除細動器(ハートスタートXL)にその機能が搭載されていな...