事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06DBF3E14F68D8F5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院にてCABG術後から腹膜透析液の混濁あり腹膜炎の診断。PIPC/TAZで加療開始。保存的加療のみでは改善に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D138B23DC29D70E
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
助手業務を行っている際、ごみ回収を行っているとプラスチックゴミの中に18Gの注射針が破棄されているのを発見した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1216225ECC388501
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞に対しt−PA後ICU入室、PCR検査の結果が出ておらず個室管理中。エダラボン2回/日投与していたが翌朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13AB4DB301B7930C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤で同患者の受け持ちを行っていた。 狭心症で手術を行い、日勤帯でICU入室。日勤帯で入室し、血液ガスを測定し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15EEE9710C4086A5
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
初期研修医事例: ICUに20分間で3名の患者が帰室し、救急車対応中ということもあり、研修医が当事者ともう一人...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1853573E11C2EF4E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ どの程度?
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B20B21B27E28DC2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
新しい処方薬を受け持ちではない看護師2名にて配薬BOXに配薬した。しかし配薬後、受け持ち看護師よりアミオダロン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BDA965029607426
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後、アセリオ1000mg1日3回定期投与している患者。アセリオは、医薬品添付文書に15分投与と記載あるが、1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1ED433BAA750067E
報告年:2020
事例の概要:検査
事例の内容
血液ガス検査で患者の検体を別の患者の名前で登録してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21A6D86E7F840148
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
TEVAR後の患者。重症指示簿にはセフトリアキソンと記載してあったが、セファゾリンがオーダーされていた。抗生剤...