事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
109件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00AA2F0D54EA338B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ブリディオンをシリンジで際にピンクのシリンジで吸ってしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F9A3A6E9EA3E72
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺を使用する手術の器械出しをしていた。手術開始前の機材展開をおこなっていた。人工心肺で使用する鼠径用の脱...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06FFF60305A73D07
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
入室後、血圧計を巻こうとしたときに近くにいた看護師が「右だよ」と教えてくれた。しかし、部屋のホワイトボードやマ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H086800F611C521FD
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了し、患者をＰＡＣＵに入室させた。麻酔科医師Ａより経鼻酸素２Ｌにて投与開始との指示を受け、当事者はアクア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0873DFCE0985010F
報告年:
2020
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
【前期研修医】胸部下行大動脈瘤に対するステントグラフト挿入術（心臓血管外科と放射線科で合同施行）にて、左大腿動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AD909DB8D87FDA6
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
泌尿器手術において、レーザーを使用していたが、術中に不潔となったため、途中でレーザーを回収することとなった。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BA8DF8F0105A57E
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
off-pump冠動脈バイパス手術の器械出しを担当していた。手術が終了し最終カウントをおこなっていた。使用した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BED229597D52106
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・手術時は急変対応のために挿管をするための「麻酔カート」を必ず部屋に準備することとなっているが、準備せずに手術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DA26C9AC155E9EC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胃全摘の手術にて、空腸空腸吻合時に４−０モノクリルを手渡した。このときニードルカウンターにつけた針が１本ないこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H122386EE4C7722D6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者にヘパリン皮下注使用とした際、覆布がかぶさっており視野が狭くなっていたため誤って自分の指に針を刺してしまっ...
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