事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0930873195D4B8BB
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
22時に父親が人工鼻から人工呼吸器に変更した。22時5分に、加温加湿器のアラームが鳴り、父よりナースコールがあ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25A1313B6EA9BC94
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・本来吸引チューブを正しい位置につけなければいけないところを違う所に接続し使用した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43BFC9414953E9A5
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
13時55分頃シーツ交換を行うため、患者を車椅子へ移乗介助し、酸素吸入を酸素ボンベに付け替えた。その際に酸素ボ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H459226E140DDA606
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CT室で先輩看護師がソルデムの自然滴下がないことに気がつき、ルートをたどるとベッドにルートが挟まっていた。輸液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46B017B09C1FF234
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了後機械カウント行いサプライに持って行った。その後サプライより吸引しかんが入っていないと報告あり。ゴミ箱...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49E880D3F1B127E6
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
東2階の個室にて透析を行っていたところ19：00頃に医事課の職員が来室し、個室の真下にあたる総合受付にて水漏れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66D5F74E46192BAC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7月28日から５FUの輸液を開始のため、ドリップアイを使用した。輸液ルートを選択したとき、輸液ルートの広報を確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8DA9ED87423ABC0F
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者の臨床工学技士は透析開始前に装置画面の患者名を押し、看護師と当日の除水量や準備物品の確認を行い、【運転】...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F5C18FE45F0E15B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・吸入の薬剤の準備をする際、カラーシリンジではなく注射等で使用する透明シリンジで準備してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H94913404F68E49F6
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
壊死性筋膜炎で治療中の患者。現在は廃用症候群改善目的で回復リハビリ病棟でリハビリ継続している。既往に糖尿病があ...
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