事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H000B7AD87BDD0DC2
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟内にて腹膜透析を行なっている患者。夜勤帯で日中使用する注入液を準備している。 入院当初は本人の注入液(バッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H139690485366F864
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左右橈骨遠位端骨接合術の患者係を交替し担当した。 医師よりコーティカルスクリュー2.7mm×13mmと指示を受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FC910A48DDA2668
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大腸内視鏡検査時、局部注射をする針の在庫が少ないことに気付く SPDに確認すると、納入が遅れているとのこと。S...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H453943DDCB9EE10F
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
オペ開始時5mmフレキシブルスコープ接続時画面がうつらなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E0118493C29FB9A
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
オペ準備中、器械出しの看護師が手洗い後器械カウントしていたところ器械(ラパコロン)が濡れており水滴がついている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H80D4CB9272C0A8D7
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大腸内視鏡検査前に、スコープの先端が熱くなっているのに気づいた。施行医師にも確認してもらい、業者(オリンパス)...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H81CBAEFB9408F456
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
他院より 胃部不快と胃痛で救急外来に紹介受診された37週の妊婦を病棟で診察した。診察後、胎児心拍数陣痛図レベル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8CDF46034F92CC49
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
デュオドーパを持続投与している患者。空腸ポートが閉塞しているため胃ポートから投与するように指示が出ていた。夜勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8DE7AB1645D895EE
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肩甲骨骨接合術の患者係を担当した。 手術開始すると医師より、「スーペリアミッドシャフトプレートのトライアルはあ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H91F69EACDEC6E370
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
HoLEPでの手術に使用する電気メスを準備した。選定用紙を確認して準備したが、使用するときに、接続できない事に...