事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
7件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09EBF02D020FBCFF
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、穿刺が終わり、患者に血液回路を接続しようとしたら、血液回路の患者接続部に空気が約３ｍｌ混入していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13DCF8814E9A81AE
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０月１４日、１３時頃に午後の患者の準備を行っていた歯科衛生士がＳＥＴ予定の装置がない事に気付き探したところ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EB26E5FE7E0FECC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・塩酸モルヒネを交換時、クレンメ閉じたままプライミングし、圧抜きのためトレイ上でクレンメを開放したため1.3m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5ECE1DF5EA61AFA6
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・麻酔器余剰ガス配管の接続を忘れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA97DFAD57858F688
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
遅出でラパコレの機械出しについていた。手術終了後、器械のカウントを行い吸引送水管の組み立てを分解した。翌日サプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCE71C9AEE6E655B2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
レクの手術の3件目で頭部をベットフレームごと下げる際に医師が確認した際に、頭部を固定しているフレームが抜けかけ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDAEA27E61E44C77B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・Aラインの準備する加圧バッグを準備する際、ヘパリン入りのシリンジと針の接続が外れ、正確な薬液が混注されず注射...
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