事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H058BF9C4E5139172
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器の加温加湿器の電源が入っていない状態が9時間続いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BED229597D52106
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・手術時は急変対応のために挿管をするための「麻酔カート」を必ず部屋に準備することとなっているが、準備せずに手術...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23BF1941464D8B1E
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は日勤帯の受け持ちで16時55分頃左膝前十字靭帯再建、内側側副靱帯再健術施行された患者の手術迎えに行った...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4415ADAB96D93228
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
両人工膝関節置換術(TKA)施行された患者の手術迎えに行った。PACUからの帰室時フットポンプが装着されていな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C563365AB93FD48
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
終末期であり自己にて体位変換が困難であるため7/17よりオスカーを導入していた。7/20受け持ち看護師がリモコ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAA8734C8EBC0B524
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12時30分ごろモニター連携が解除になっていることをナースステーションで発見する。確認すると10時30分ごろか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC704A7E0E3DBA58B
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
局所麻酔の手術準備の際麻酔器の準備・点検が実施されていないことに気づいたが、CEの担当者がいつも点検に来ている...