事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
5件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20D2B134D537B6C4
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前のチェックで「APS‐25SA」で用意すべきところに「MFX‐25S」が準備されていることを発見。正...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C62477EC25D76BB
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8：00にT-tubeに変更し、加湿のダイアルと電源がついていることを確認したが、蒸気が流れていることは確認で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53BB721A2A23D0FB
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始前チェックで装置からメッセージ「補液プライミング未実施」の表示あり、目視で点検すると内部は充填されてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEEA59B0C02A8984A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
A側およびV側のエアートラップチャンバー圧ラインの接続が逆につながっていた。 臨床開始時にA側チャンバーが液面...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFFC7D11294EAEE76
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10／27（火）16：00頃、泌尿器外来の3点に分解される部署保管器械「T字管」の滅菌依頼を受け、組立る際に組...
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