事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H068A4DB3AF60CFF2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8／14処置に使用した抜鈎器・小クーパー各1つずつを使用後、処置終了後、すぐに片づけを行わなかった。 片づけを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H086800F611C521FD
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術終了し、患者をＰＡＣＵに入室させた。麻酔科医師Ａより経鼻酸素２Ｌにて投与開始との指示を受け、当事者はアクア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BF32AD5CF491AF5
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析前の体重(56.4kg)はドライウェイト(57.0kg)で設定した体重より下回っていたため、除水は行わず透...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H265C87656FF60EB8
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス 酸素ボンベ残量管理
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H313A983653F53EC2
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・酸素が指示量流れておらず患者のSPO２の低下を招いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34837F6E21AF57C4
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
21時夜勤看護師が訪室すると、加温器の電源が入っていないと報告あり。電源を入れるときちんと作動する。日勤帯で検...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5950B59C8424A72F
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者はダビンチの前立腺悪性腫瘍手術の器械出しについていた。 手術が終わり、器械カウントをしてコンテナ内の器械...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62640C1E2B684C0C
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２０２０年９月１８日、１４時３０分〜１５時結石除去術が、内視鏡センター透視室にて行われた。患者の受け入れから検...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H657204E66E1D2066
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工股関節置換術の器械出しを担当していた。ツーステージ法で手洗いをおこなうさいに滅菌期限が切れている滅菌ブラシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BD207B589B443DF
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7／17準夜帯、観察1ベッドの患者が入院のため、モニターを装着し移動していた。次の患者受け入れを観察1で準備し...
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