事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B551369F8185097
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
・内服を自己管理している患者。メトホルミンを2錠内服しなければならないところを1錠しか内服していないところを発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H147DE31F769DAEAC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬レベル管理判定3の患者において7/15、7/16の内服薬朝食分のビカルタミドの内服忘れが発覚する。総合内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17B883377C8789BC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ケア予定で朝8時に貼り替えになっており、8月28日の朝深夜帯で準備していたが、看護師2人ででチェックしたが、確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H187CEC02A591A9AC
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日麻痺も出現し、自己管理が困難な状態となったため内服薬を回収した。回収し残数確認を行うと、残数が合っているも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F27AF9528CF8FB1
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼、夕、眠前のボックスに、指示オーダーに沿って分薬した。食後配薬ではない分薬は近い時間の分薬ボックスにテープで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F614D69F9E3B30E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
肛門狭窄に対して術後1日目の患者。ADL自立、理解良好の患者。 30日朝より内服は自己管理としてたが、昼分のロ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2553D18375F5678B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服A管理の患者。8/9からメトグルコ250mg2錠分2(500mg)からメトグルコ250mg4錠分2(100...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F6F454D14FC1B11
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ボグリボース0.2mgを1.5錠毎食前に内服している。本日2錠余ってきており残薬が合わないと準夜帯の看護師から...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43628185BE8C0D0B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
R2年7月2日、14時分から開始のカルボシステインシロップを他の看護師と共に確認する。薬剤部から届いたカルボシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4AFF2195FDC2AE9F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服管理Level3であった。7/18寝前にデエビゴ2錠配薬を行った。翌日日勤帯にて寝衣を整えた際、寝衣の中か...