事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
35件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00194B17DA93D7F1
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は胸水貯留があり胸腔穿刺予定で医師から穿刺後セフカペンピボキシル3T3×3日分の処方が出された。その後、患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10EB74622C622FA1
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１／１０発熱で即日入院になった患者。精査後、ウイルス性髄膜炎が疑われ１１／１３よりデカドロン９ｍｇ静脈注射４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F0C05CC698E3FF8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院翌日の夕方に長女の訴えにより、残薬を確認するとバルサルタンとメリスロンを倍量内服し、キプレスを内服できてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B8A7BAEBB1B7964
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ネフローゼ症候群に対して、透析（ＥＣＵＭ）での除水を３回／週している患者であった。当事者は、１０時の透析開始前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F76CA3137C31E34
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
訪室すると「この薬のみすぎてるわ。足らんわ」と話す。9日よりジャヌビアからグラクティブに変更となっている。「こ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H32B837FA12DB1B8F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は疼痛コントロールに為に現在、アセトアミノフェン6錠/分3で内服している。２４日夜に月曜日からの薬が無いと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AD137DA3F34717E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
塩酸モルヒネ注50ｍｇ/5ｍｌ１Ａ+生食20ｍｌを0.5ｍｌ/Ｈ ＣＶより持続注射していた患者が、Ａ看護師が訪...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50DBAF4C94402749
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服のバンコマイシンシロップの与薬の寝前薬分を朝食後分と合わせて過剰与薬してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H593FAA2D1E291C4A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析回路内に投与する抗凝固薬の過量投与。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H660E182DE7CD72DA
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０２０年８月２７日腸管虚血のため集中治療センターに緊急入院となった５０代男性患者。入室後、入院受け担当であっ...
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