事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C46E519212F785C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
ノボリンR注を混注した点滴を22時15分頃に交換。それまでは手落としで投与していた。0時50分ごろダブルの先輩...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25CF923297AE526B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
胆管炎でICU入院中の患者。トリプルルーメンのCV挿入中。メインと昇圧剤で2本のルート使用していた。 10時の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H452F0A90D10B6E5B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
外傷性SAH、急性硬膜下血腫、左側頭骨骨折、脾損傷、左鎖骨骨折にて入院中の患者。 症状として意識障害遷延、難治...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6CEEF7762A8DADD1
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2020年10月6日、腫瘍崩壊性症候群による多臓器不全で集中治療管理に入室しCHDF継続中の患者。補液300m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6FA34715049EEFF9
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与方法間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA36F5176047B0974
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤看護師が、透析後の15時25分から本体の点滴の投与開始し、15時52分から側管からエトポシド入りの抗がん剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBE54F7184B93C3AF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
麻酔科医師より、本ルート内にリン酸Na0.5mmol/mL・20mL補正液を1管追加の指示が清拭中にあった。清...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD243AE0DAAD03673
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
産婦人科外来6診の患者にセトロタイド注0.25mgを腹部ではなく、患者が希望した上腕部に注射した。